<div class="row">
    <ol class="breadcrumb hdf-bc rts-gutter rts-b-margin">
        <li><a href="/">Trang chủ</a></li>
        <li><a href="?option=thanhvien">Dành cho khách hàng</a></li>
        <li class="active">Khuyến mại</li>
    </ol>
</div>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-3">
    <div class="row">
        <div class="panel panel-red">
            <div class="panel-heading">Dành cho khách hàng</div>
            <div class="panel-body">
                <ul>
                    <li>
                        <a href="http://demo.thietkeseo.com/khach-hang/tin-tuc.html">Tin tức</a></li>
                    <li class="active">
                        <a href="http://demo.thietkeseo.com/khach-hang/khuyen-mai.html">Khuyến mại</a></li>
                    <li>
                        <a href="http://demo.thietkeseo.com/khach-hang/meo-tieu-dung.html">Mẹo tiêu dùng</a></li>
                    <li>
                        <a href="http://demo.thietkeseo.com/khach-hang/cau-hoi-thuong-gap.html">Câu hỏi thường gặp</a></li>
                    <li>
                        <a href="http://demo.thietkeseo.com/khach-hang.html">Ý kiến khách hàng</a></li>
                    <li>
                        <a href="http://demo.thietkeseo.com/khach-hang/tien-tra-hang-thang.html">Kiểm tra tiền trả hàng tháng</a></li>
                </ul>
            </div>
        </div> 
	</div>
</div>
<div class="col-xs-12 col-sm-9">
    <div class="row rts-l-margin">

            <div class="hdf-formreg hdf-formcontact">
            <div class="hdf-addbrands">
                <div class="hdf-brand">
                    <div class="hdf-area">TP. hồ chí minh <span class="hdficon hdficon-area"></span></div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Địa chỉ:</span>
                        <span>Tầng 8, 9, 10, Tòa Nhà Gilimex, 24C Phan Đăng Lưu, P.6, Q.Bình Thạnh, Tp. HCM, Việt Nam.</span>
                    </div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Điện thoại:</span>
                        <span>(84-8) 5.413.7483</span>
                    </div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Fax:</span>
                        <span>(84-8) 5413 5781</span>
                    </div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Email:</span>
                        <span><a mailto="info@hdfinance.com.vn">info@hdfinance.com.vn</a></span>
                    </div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Website:</span>
                        <span><a href="www.hdfinance.com.vn">www.hdfinance.com.vn</a></span>
                    </div>
                </div>
                <div class="hdf-brand">
                    <div class="hdf-area">hà nội <span class="hdficon hdficon-area"></span></div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Địa chỉ:</span>
                        <span>Tầng 18, Tòa nhà VIT, 519 Kim Mã, Quận Ba Đình, Hà Nội, Việt Nam</span>
                    </div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Điện thoại:</span>
                        <span>(84-4) 2220 8979</span>
                    </div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Fax:</span>
                        <span>(84-4) 2220 8939</span>
                    </div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Emai:</span>
                        <span><a mailto="info@hdfinance.com.vn">info@hdfinance.com.vn</a></span>
                    </div>
                    <div class="clearfix">
                        <span>Website:</span>
                        <span><a href="www.hdfinance.com.vn">www.hdfinance.com.vn</a></span>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="hdf-formtitle">Thông tin liên hệ</div>
            <form class="form-horizontal" role="form" method="post" id="frmLienHeHopTac" novalidate="novalidate">
                <div class="alert alert-warning" style="display:none;">
            		<button data-dismiss="alert" class="close">
            			×
            		</button>
            		<i class="icon-exclamation-sign"></i>
                               	</div>

                                            	<div class="form-group">
            		<label class="col-sm-4 rtr-gutter control-label" for="ho_ten">
            			Họ và Tên người hợp tác <span class="rq-field">(*)</span>
            		</label>
            		<div class="col-sm-8">
                      
<input type="text" name="ho_ten" id="ho_ten" value="" class="form-control input-mw" placeholder="Họ và tên">                                          </div>
            	</div>

				            	<div class="form-group">
            		<label class="col-sm-4 rtr-gutter control-label" for="email">
            			Email
            		</label>
            		<div class="col-sm-8">
                      
<input type="text" name="email" id="email" value="" class="form-control input-mw" placeholder="Địa chỉ Email">                                          </div>
            	</div>

                            	<div class="form-group">
            		<label class="col-sm-4 rtr-gutter control-label" for="dien_thoai">
            			Điện thoại liên hệ <span class="rq-field">(*)</span>
            		</label>
            		<div class="col-sm-8">
                      
<input type="text" name="dien_thoai" id="dien_thoai" value="" class="form-control input-mw" placeholder="Điện thoại liên hệ">                                          </div>
            	</div>

                            	<div class="form-group">
            		<label class="col-sm-4 rtr-gutter control-label" for="cmnd">
            			Tên công ty/cửa hàng <span class="rq-field">(*)</span>
            		</label>
            		<div class="col-sm-8">
                      
<input type="text" name="cmnd" id="cmnd" value="" class="form-control input-mw" placeholder="Tên công ty/cửa hàng">                                          </div>
            	</div>

                            	<div class="form-group">
            		<label class="col-sm-4 rtr-gutter control-label" for="dia_chi">
            			Địa chỉ công ty/cửa hàng <span class="rq-field">(*)</span>
            		</label>
                    <div class="col-sm-8">
                        
<input type="text" name="dia_chi" id="dia_chi" value="" class="form-control form-control-fw" placeholder="Địa chỉ công ty/cửa hàng">                        
<div class="col-sm-6" style="padding-left: 0px;padding-right: 5px;">
                                                                        
<div class="select2-container search-select" id="s2id_id_tinh_thanh" style="width: 100%;"><a href="javascript:void(0)" onclick="return false;" class="select2-choice select2-default" tabindex="-1">   <span class="select2-chosen">Tỉnh hoặc Thành Phố</span><abbr class="select2-search-choice-close"></abbr>   <span class="select2-arrow"><b></b></span></a><input class="select2-focusser select2-offscreen" type="text" id="s2id_autogen4"><div class="select2-drop select2-display-none select2-with-searchbox">   <div class="select2-search">       <input type="text" autocomplete="off" autocorrect="off" autocapitalize="off" spellcheck="false" class="select2-input">   </div>   <ul class="select2-results">   </ul></div></div><select name="id_tinh_thanh" id="id_tinh_thanh" class="search-select select2-offscreen" style="width: 100%;" data-placeholder="Tỉnh hoặc Thành Phố" rel="/index/load-quan-huyen" tabindex="-1">
    <option value="" selected="selected"></option>
    <option value="92">Thành Phố Cần Thơ</option>
    <option value="01">Thành Phố Hà Nội</option>
    <option value="31">Thành Phố Hải Phòng</option>
    <option value="79">Thành Phố Hồ Chí Minh</option>
    <option value="48">Thành Phố Đà Nẵng</option>
    <option value="89">Tỉnh An Giang</option>
    <option value="77">Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu</option>
    <option value="24">Tỉnh Bắc Giang</option>
    <option value="06">Tỉnh Bắc Kạn</option>
    <option value="95">Tỉnh Bạc Liêu</option>
    <option value="27">Tỉnh Bắc Ninh</option>
    <option value="83">Tỉnh Bến Tre</option>
    <option value="74">Tỉnh Bình Dương</option>
    <option value="70">Tỉnh Bình Phước</option>
    <option value="60">Tỉnh Bình Thuận</option>
    <option value="52">Tỉnh Bình Định</option>
    <option value="96">Tỉnh Cà Mau</option>
    <option value="04">Tỉnh Cao Bằng</option>
    <option value="64">Tỉnh Gia Lai</option>
    <option value="02">Tỉnh Hà Giang</option>
    <option value="35">Tỉnh Hà Nam</option>
    <option value="42">Tỉnh Hà Tĩnh</option>
    <option value="30">Tỉnh Hải Dương</option>
    <option value="93">Tỉnh Hậu Giang</option>
    <option value="17">Tỉnh Hòa Bình</option>
    <option value="33">Tỉnh Hưng Yên</option>
    <option value="56">Tỉnh Khánh Hòa</option>
    <option value="91">Tỉnh Kiên Giang</option>
    <option value="62">Tỉnh Kon Tum</option>
    <option value="12">Tỉnh Lai Châu</option>
    <option value="68">Tỉnh Lâm Đồng</option>
    <option value="20">Tỉnh Lạng Sơn</option>
    <option value="10">Tỉnh Lào Cai</option>
    <option value="80">Tỉnh Long An</option>
    <option value="36">Tỉnh Nam Định</option>
    <option value="40">Tỉnh Nghệ An</option>
    <option value="37">Tỉnh Ninh Bình</option>
    <option value="58">Tỉnh Ninh Thuận</option>
    <option value="25">Tỉnh Phú Thọ</option>
    <option value="54">Tỉnh Phú Yên</option>
    <option value="44">Tỉnh Quảng Bình</option>
    <option value="49">Tỉnh Quảng Nam</option>
    <option value="51">Tỉnh Quảng Ngãi</option>
    <option value="22">Tỉnh Quảng Ninh</option>
    <option value="45">Tỉnh Quảng Trị</option>
    <option value="94">Tỉnh Sóc Trăng</option>
    <option value="14">Tỉnh Sơn La</option>
    <option value="72">Tỉnh Tây Ninh</option>
    <option value="34">Tỉnh Thái Bình</option>
    <option value="19">Tỉnh Thái Nguyên</option>
    <option value="38">Tỉnh Thanh Hóa</option>
    <option value="46">Tỉnh Thừa Thiên Huế</option>
    <option value="82">Tỉnh Tiền Giang</option>
    <option value="84">Tỉnh Trà Vinh</option>
    <option value="08">Tỉnh Tuyên Quang</option>
    <option value="86">Tỉnh Vĩnh Long</option>
    <option value="26">Tỉnh Vĩnh Phúc</option>
    <option value="15">Tỉnh Yên Bái</option>
    <option value="66">Tỉnh Đắk Lắk</option>
    <option value="67">Tỉnh Đắk Nông</option>
    <option value="11">Tỉnh Điện Biên</option>
    <option value="75">Tỉnh Đồng Nai</option>
    <option value="87">Tỉnh Đồng Tháp</option>
</select>                        </div>

<div class="col-sm-6" style="padding-left: 5px;padding-right: 0px;">
                                                
<div class="select2-container search-select" id="s2id_id_quan_huyen" style="width: 100%;"><a href="javascript:void(0)" onclick="return false;" class="select2-choice select2-default" tabindex="-1">   <span class="select2-chosen">Quận hoặc Huyện</span><abbr class="select2-search-choice-close"></abbr>   <span class="select2-arrow"><b></b></span></a><input class="select2-focusser select2-offscreen" type="text" id="s2id_autogen5"><div class="select2-drop select2-display-none select2-with-searchbox">   <div class="select2-search">       <input type="text" autocomplete="off" autocorrect="off" autocapitalize="off" spellcheck="false" class="select2-input">   </div>   <ul class="select2-results">   </ul></div></div><select name="id_quan_huyen" id="id_quan_huyen" class="search-select select2-offscreen" style="width: 100%;" data-placeholder="Quận hoặc Huyện" tabindex="-1">
    <option value="" selected="selected"></option>
</select>                        </div>
            	   </div>
                </div>

                            	<div class="form-group">
            		<label class="col-sm-4 rtr-gutter control-label" for="noi_dung">
            			Nội dung <span class="rq-field">(*)</span>
            		</label>
            		<div class="col-sm-8">
                      
<textarea name="noi_dung" id="noi_dung" class="form-control" placeholder="Nội dung liên hệ" rows="7" cols="80"></textarea>                                          </div>
            	</div>

            	<div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-4 col-sm-8">

                      <button type="submit" class="btn btn-default btn-red">Gửi</button>
                    </div>
                </div>
            </form>
        </div>

    </div>
</div>
</div>